Behandelovereenkomst

    Wilt u deze behandelovereenkomst alleen invullen als er reeds een inschrijving is gedaan bij onze praktijk. Indien de inschrijvingspagina niet zichtbaar is, worden er geen nieuwe kinderen aangenomen.

    U heeft voor uw kind een verwijzing voor ergotherapie geregeld bij uw huisarts of specialist. Wij vinden het fijn dat u uw kind aan onze zorg wilt toevertrouwen. Voor een correcte statusvoering vragen wij u alle gegevens in te vullen en onderaan te ondertekenen.

    Op onze website vindt u onze Algemene Voorwaarden en ons Privacy Beleid. Met het ondertekenen van dit formulier geeft u aan kennis genomen te hebben van de inhoud en hiermee akkoord te gaan

    Contactgegevens van de eerste ouder


    In geval van gescheiden gezinssituatie dient u hieronder de contactgegevens van de tweede ouder in te vullen


    Indien uw kind op school zit, of op een kinderdagverblijf, kunt u hieronder de gegevens invullen






    Overige gegevens




    De Prem is een patiƫntentevredenheidsonderzoek dat u na de behandeling van uw kind krijgt toe gestuurd. Het gebruik van de Prem is een eis die de verzekeringen in de contracten aan ons stellen. Daarnaast geeft het ons inzicht in ons eigen functioneren en mogelijke verbeterpunten. Mocht u desondanks geen Prem wensen te ontvangen na de behandeling, dan kunt u dat hieronder aangeven.

    Ten behoeve van het uitwerken van observatie- en onderzoekgegevens kan beeldmateriaal gemaakt worden. Dit wordt na verwerking vernietigd. Voor beeldmateriaal t.b.v. scholing, presentaties en pr wordt u specifiek om toestemming gevraagd middels een toestemmingsformulier.