Laden...

Succes

→ Winkelwagen bijgewerkt

Info

→ Winkelwagen bijgewerkt

Succes

E-mail verzonden!

Fout

E-mail niet verzonden!

Fout

Artikel niet meer op voorraad!

Fout

Succes

Succes

Fout

Behandelovereenkomst_Formulier


U heeft voor uw kind een verwijzing voor ergotherapie geregeld bij uw huisarts of specialist. Wij vinden het fijn dat u uw kind aan onze zorg wilt toevertrouwen. Voor een correcte statusvoering vragen wij u alle gegevens in te vullen en onderaan te ondertekenen.

Op onze website vindt u onze algemene voorwaarden en ons privacy beleid. Met het ondertekenen van dit formulier geeft u aan kennis genomen te hebben van de inhoud en hiermee akkoord te gaan.

In geval van gescheiden gezinssituatie hier contactgegevens tweede ouder:

Verdere informatie


Ten behoeve van het uitwerken van observatie- en onderzoeksgegevens kan beeldmateriaal gemaakt worden. Dit wordt na verwerking vernietigd. Voor beeldmateriaal t.b.v. scholing, presentaties en pr wordt u specifiek om toestemming gevraagd middels een toestemmingsformulier.